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Articolo pubblicato il 19-04-2006
di Salvatore Giunta
Servizio di Radiologia Diagnostica per Immagini IRE
Responsabile progetto I-ELCAP
Numero 27 - Anno 3
19 Aprile 2006
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 La TC spirale a bassa dose nello screening del tumore del polmone
Il tumore del polmone rappresenta la prima causa di morte per neoplasia al mondo ed il
numero dei decessi è superiore a quello dovuto ai cancri del colon, mammella e prostata
complessivamente.
Nell’87% la causa è il fumo della sigaretta ed il rischio di sviluppare un cancro del
polmone persiste per ancora 10-15 anni dalla cessazione del fumo.
In Italia nel 1998 sono stati riportati 28.943 nuovi casi negli uomini e 6.045 casi
nelle donne con picco di incidenza nella V e VI decade. Il tumore del polmone sta
diventando uno dei cancri più frequenti nel sesso femminile per la crescente popolarità
del fumo nelle donne e per una possibile maggiore predisposizione all’effetto cancerogeno
del tabacco nel sesso femminile.
Il cancro del polmone raramente è guaribile e la sopravvivenza globale comprensiva di
tutti gli stadi a 5 anni varia dal 10 al 15%.
La sopravvivenza sale al 70-80% se la diagnosi viene effettuata al I stadio.
Questo dato ha spinto i ricercatori ad individuare un test che potesse permettere una diagnosi
più precoce possibile.
Negli anni 70-80 sono stati effettuati quattro studi randomizzati controllati per la
valutazione dell’efficacia di uno screening del cancro del polmone che utilizzava la
radiografia del torace e l’esame citologico dell’escreato in soggetti a rischio per tumore
del polmone.
Questi studi non hanno dimostrato una riduzione della mortalità.
Bisogna sottolineare come alla radiografia del torace possano sfuggire lesioni polmonari
sino a 2 cm di diametro in particolare se situate in sedi anatomiche sfavorevoli
(retrocardiache, retrocostali o retrovetebrali, ecc).
Con l’avvento della “TC spirale a bassa dose” (TCSBD) si sono aperte nuove possibilità
per la diagnosi precoce del cancro del polmone.
Con la TC spirale il tubo radiogeno che ruota intorno al paziente emette radiazioni mentre
il lettino su cui è steso il paziente si sposta. In questo modo si ha una acquisizione
volumetrica degli organi compresi nell’indagine durante un singolo periodo di apnea.
Ciò consente di non “saltare” nessuna parte anatomica e di ottenere al termine dell’esame,
mediante software dedicati, ricostruzioni di immagini fino ad 1 mm di spessore, con
la possibilità di rilevare pertanto lesioni anche di 2-3 mm e di ricostruire immagini
tridimensionali.
L’Istituto Regina Elena ha, inoltre, sperimentato di recente un prototipo dei nuovi
sistemi di rilevamento automatico di noduli polmonari (CAD) che si stanno dimostrando un
valido strumento di supporto nello screening del polmone dove, di routine, bisogna
analizzare al monitor circa 350 immagini per ogni soggetto esaminato.
La durata dell’indagine è di circa 20 secondi, periodo in cui il soggetto deve mantenere
l’apnea.
La tecnica usata è a bassa dose, che pure utilizzando pochi mA come dimostrato da diversi
studi non riduce le potenzialità diagnostiche.
Tra gli studi che hanno confrontato la TC spirale con la radiografia del torace
ricordiamo lo studio ELCAP del 1999 effettuato su 1000 soggetti a rischio per
cancro del polmone.
Rispetto alla radiografia del torace, la TC ha mostrato positività per neoplasia 4
volte maggiore; neoplasie in stadio iniziale con una frequenza 6 volte maggiore,
con resecabilità globale del tumore pari al 96%.
La prevalenza di tumori polmonari nella popolazione indagata è stata del 2,7%.
Le dimensioni erano nel 56%
Presso l’Istituto Regina Elena è in corso uno Screening del cancro del polmone con
TCSBD in soggetti a rischio.
Il progetto è stato approvato dal Comitato Etico dell’Istituto Regina Elena ed ha ottenuto
l’autorizzazione da parte del Ministero della Salute con uno specifico decreto.
Nello studio tuttora in corso, vengono arruolati soggetti a rischio con le seguenti
caratteristiche: fumatori o ex fumatori (che abbiano smesso da non oltre 5 anni) che abbiano
fumato almeno 20 sigarette al giorno per 10 anni o 40 sigarette al giorno per 20 anni;
che non abbiano avuto forme tumorali ad eccezione del basalioma; che abbiano una età
compresa tra 50 e 70 anni; con una aspettativa di vita di almeno 10 anni ed uno stato di
salute che consenta un eventuale intervento chirurgico.
Ad oggi sono stati arruolati 1132 soggetti al baseline ed 841 sono stati rivalutati al
successivo screening annuale.
Sono stati rilevati 25 tumori di cui 19 con diametro < 2cm.
Il 92% dei tumori erano resecabili, 22 tumori (1,94 %) sono stati individuati al baseline e
3 tumori ( 0,26%) al repeat screening.
Nella maggioranza dei casi la neoplasia era al I stadio.
Ciò determina nel 70-80% dei casi un’aspettativa di vita di almeno 5
anni, pur non assicurando sempre la guarigione. Come è già stato detto.
Senza la diagnosi precoce ottenuta con lo screening, la percentuale di sopravvivenza globale
a 5 anni comprendente cioè tutti gli stadi (dal I al IV stadio ) è molto minore (circa l’11-14 %).
L’obiettivo dello studio è scoprire il cancro in fase iniziale, quando è sicuramente operabile.
Soltanto tra dieci anni si potrà dire se con lo screening mediante TC spirale a bassa
dose sarà possibile non solo aumentare la sopravvivenza, evento già osservato, ma
anche ottenere la riduzione della mortalità.
Fa parte integrante del progetto una valutazione psicologica mirata a valutare l’impatto
del programma di screening sulla qualità di vita e sui livelli di ansia e la percezione
soggettiva della qualità del programma.
I risultati del follow-up ad un anno non hanno evidenziato un impatto negativo dello
screening sulla qualità di vita e sui livelli di ansia ed hanno evidenziato una
percezione positiva della relazione con gli operatori, basata su una buona qualità e
quantità dell’informazione.
Interventi di counseling da parte degli psicologi che fanno parte del progetto facilita
una buona qualità del programma sia a livello organizzativo che di relazione con gli operatori.
La soddisfazione dei soggetti per la qualità del programma e la consulenza
psicologica rivolta ai soggetti che hanno ricevuto un risultato positivo alla TCSBD
agiscono come elemento di contenimento dei livelli di ansia, favorendo la compliance
nei follow-up ed agendo come catalizzatore della motivazione a smettere di fumare.
Questa valutazione viene effettuata in collaborazione con il servizio di psicologia dell’IRE
diretto dalla dr.ssa Patrizia Pugliese.
Il nostro studio fa parte di un progetto internazionale denominato I-ELCAP
(International Early Lung Cancer Action Program) diretto dalla prof. Claudia Henschke
della Cornell University di New York di cui fanno parte 35 Istituti in tutto il mondo.
L’I-ELCAP ha studiato sino ad ora 29.393 soggetti al primo screening con 313 (1,2%) casi
di cancro trovati e 23.743 soggetti al secondo screening annuale con 63 (0,3%) casi
di cancro trovati. Nell’80% (310/376) dei casi la neoplasia era al I° stadio.
(Surg.Oncol Clin N. Am 2005 Oct; 14(4):761-76).
Circa la selezione delle persone da sottoporre a TCSBD, oltre ai fattori di rischio più
utilizzati quali l’età e il numero di sigarette fumate, si prevede in un prossimo futuro
di utilizzare un normale prelievo di sangue su cui valutare la presenza di profili proteici
specifici che consentano di selezionare in modo più mirato le persone a rischio, da sottoporre
alla TC spirale.
Tale modo di procedere risponde alle attese della “ricerca traslazionale”
che si propone l’obiettivo di coniugare le potenzialità offerte dalla diagnostica strumentale,
come la TCSBD con i risultati resi disponibili dallo sviluppo di tecniche diagnostiche
innovative bioumorali (biomarkers, proteomica e genomica).
In conclusione possiamo affermare che la curabilità del cancro del polmone è molto più alta
se diagnosticata al I stadio.
La radiografia del torace, come abbiamo già detto,
ha dei limiti diagnostici.
Sebbene gli studi prospettici randomizzati siano indicati come strumenti idonei a
misurare i risultati definitivi di ogni politica di screening, gli studi a braccio singolo
hanno ampiamente dimostrato che la TCSBD può sensibilmente migliorare la probabilità di
rilevamento di piccoli “noduli” talvolta espressione di un cancro in uno stadio precoce
e pertanto più curabile.
TC spirali sempre più veloci e sistemi CAD e software sempre più sofisticati saranno
di grande aiuto nel rilevamento dei noduli polmonari e nella valutazione volumetrica di
quei piccoli incrementi dimensionali , male analizzabili con la misurazione bidimensionale
standard, che talora sono l’espressione di un piccolo tumore in fase di crescita.
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Autore: Salvatore Giunta
Servizio di Radiologia Diagnostica per Immagini IRE
Responsabile progetto I-ELCAP
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