Il vaccino, immesso in commercializzazione in Italia il 28 marzo 2007,  contiene i quattro tipi più incidenti in patologia genitale; è un vaccino quadrivalente ricombinante adsorbito, denominato Gardasil ® (1) ed identificato dall’ AIFA (Associazione Italiana del Farmaco) in data 28/02/2007, visto il parere favorevole del Consiglio Superiore di Sanità del 11/01/2007.  
Tale vaccino protegge verso le infezioni causate dai papillomavirus umani (HPVi) di tipo 6,11, 16 e 18, i primi due (6 e 11) responsabili di circa il 90% dei casi di condilomatosi genitale, mentre gli altri due sottotipi (16 e 18), in causa accertata di almeno il 70% dei carcinomi della cervice uterina.  Comunque validato allo stato attuale solo in termini di  profilassi, il vaccino è costruito da combinazioni di particelle simil-virali (VLPs = Virus Like Particles), generate dall’assemblaggio dell’envelope virale ricombinante della proteina L1, ausiliata da Alluminio Idrossifosfato solfato amorfo, adiuvante che ne rafforza l’azione immunitaria (1). Più recentemente è stato immesso in commercio una formulazione di vaccino bivalente, denominato Cervarix® (2), che contiene i ceppi 16 e 18, finalizzato esclusivamente alla prevenzione oncogena. Peraltro questi vaccini sono indicati , oltre che per la prevenzione del carcinoma cervicale, anche per prevenire le displasie di alto grado del collo dell’utero (CIN 2/3), l’ AIS (Adenocarcinoma in Situ),  le lesioni displastiche di alto grado della vulva (VIN 2/3) e della vagina (VAIN).
L’indicazione della vaccinazione da parte del Ministero della Salute è estesa alla fascia di età dai 9 ai 26 anni (3): quindi l’efficacia del vaccino per l’HPV interessa tutta questa coorte di donne. E’ evidente che il gruppo di più giovane età rappresenta il primo target, perché sono in genere soggetti che con alta probabilità non hanno avuto ancora rapporti sessuali (ricordiamo che in Italia l’età media del 1° rapporto è intorno ai 16 anni), sono “naive” al virus, cioè siero/DNA negative  ai tipi vaccinali fino al completamento delle tre dosi, e mostrano inoltre il più alto tasso di risposta anticorpale neutralizzante la particella VLP (Virus Like Particle) di allestimento del vaccino. Tuttavia le donne in età compresa tra il 16° e 26° anno, che si  trovano nei valori medio statistici di fascia sessualmente attiva, come dimostrato dagli studi di fase III, presentano un’alta immunogenicità per il vaccino quadrivalente. La possibilità che questa coorte abbia già acquisito una positività sierologica per l’ HPV, non la esclude da un buon risultato della pratica vaccinale, in quanto và a raggiungere tutti i risultati degli end-points primari di efficacia, ed è inoltre in grado di proteggere da quei ceppi in cui non vi era stata in precedenza immunizzazione. Ciò fa affermare che il vaccino è altamente efficace anche in queste donne, e che la copertura anticorpale di questa fascia permette di attuare quel programma di prevenzione primaria che serve ad attuare la profilassi del  cervicocarcinoma (catch-up vaccination). La Tabella I mostra alcuni criteri di selezione per il ginecologo riguardo ad una scelta vaccinale.

Nel rispetto del ruolo femminile, è importante verificare l’accettabilità da parte delle donne  e dei genitori , che rappresenta uno dei punti di forza cui deve mirare la campagna di vaccinazione per l’HPV. Proprio riguardo all’intervento educazionale, il nostro Centro denominato “GioVax” ha approntato uno studio,  eseguendo interviste su alcune giovani donne (n= 126) che, allineandosi da altri studi (4), chiedevano informazioni  sul vaccino o che afferivano al Centro, e abbiamo desunto le determinanti di accettabilità sono state le seguenti:

Essere in buono stato di salute 52%

Prevenzione primaria del cancro della cervice 46%

Guida e consiglio dei genitori alla vaccinazione 36%

Timore di poter contrarre l’infezione da HPV 32%

Anamnesi di cancro nella loro famiglia 26%

Desiderio di buona salute riproduttiva 16%

Più di una risposta affermativa ai quesiti 38%

Si sono anche interrogate le donne sulle modalità e da chi erano venute a conoscenza della vaccinazione per l’ HPV, e la distribuzione delle risposte è stata varia: una gran parte ha riferito di aver desunto la notizia da televisione, giornali o internet (56%), molte hanno avuto la spinta dai genitori (32%), il resto  in ambiente scolastico, lavorativo, dal partner o amici (12%) (5). I genitori dovrebbero essere i primi informatori delle ragazze, e di sostegno sull’esercizio di prevenzione. Abbiamo notato infatti che, una volta dissipati i primi dubbi (rischio di eventi avversi da vaccino, importanza della prevenzione del virus HPV come causa necessaria del tumore cervicale), ruolo di pertinenza medica che spetta in prima linea al ginecologo,  sono stati loro stessi a spingere la figlia verso il vaccino (6).
In Italia, i programmi di vaccinazione si erogano attraverso strutture pubbliche del Servizio Sanitario Nazionale, caratterizzate dalla tipologia dei modelli organizzativi regionali e locali.
Oltre agli operatori di queste strutture, una patternship non trascurabile in ambito vaccinale è svolta anche dal pediatra di famiglia e dal medico di medicina generale, i quali, mediati da un rapporto esclusivo con l’assistito, rappresentano un punto di riferimento per i genitori, in merito alle vaccinazioni da effettuare ed alla migliore strategia vaccinale da adottare (Ministero della Salute, 2007). Queste figure professionali hanno pertanto una funzione di supporto e rinforzo alla pratica vaccinale svolta dalle strutture pubbliche.
Infatti, se tradizionalmente il coinvolgimento del pediatra e del medico di base riguarda due ambiti diversi, rispettivamente inerenti alle vaccinazioni in età pediatrica e quelle dell’adulto,  nel caso della vaccinazione per l’HPV, considerato che l’età target dell’intervento si situa a cavallo tra l’infanzia e l’età adulta, è  necessario rafforzare le sinergie e alleanze già esistenti attraverso una attività di programmazione mirata all’integrazione. In questo ambito il ruolo del ginecologo diviene centrale per il tipo di profilassi settoriale, e per il riferimento diretto che la giovane donna chiede come competenza specialistica. Certamente il ginecologo assume in questo contesto un ruolo di centralità, perché è lo specialista più vicino sia alle madri che alla giovane donna, con un chiaro indirizzo di tipo oncologico-ginecologico.
Contemporaneamente, altre figure professionali possono essere coinvolte. Infatti, dal momento che l'obiettivo di questa nuova vaccinazione consiste nel ridurre la morbilità e mortalità delle infezioni da HPV e del cervicocarcinoma, appare indispensabile l’integrazione tra il mondo del vaccino e quello dello screening. Sarà quindi necessario , in un prossimo futuro, allestire delle banche dati, per sinergizzare le strategie vaccinali.
Come per tutte le vaccinazioni, il ginecologo deve porre attenzione ai criteri di sicurezza del vaccino(7) Gli eventi avversi descritti sono in questo caso da considerare trascurabili, ed ascrivibili a una dolenzia, edema, prurito o eritema in prossimità del sito d’iniezione, che è in genere la zona del deltoide sinistro,  lieve stato febbrile (fino a 37,8°C) in un soggetto su 10, casi infrequenti di nausea e vertigini nel periodo  dei 3/7 giorni successivi alla dose somministrata: tutto ciò appare più frequente dopo la prima dose versus quelle successive. Molto raramente si manifestano episodi di difficoltà respiratoria, a tipo broncospasmo, ma una delle cose più importanti è di manifestare e dare alla donna disponibilità di consultazione nei giorni successivi: a tal proposito il nostro Centro ha istituito un call center per segnalazione di evento avverso per qualsiasi notizia o informazione additiva in merito.
L’operatore deve suggerire alcune precauzioni, come quella della non indicazione a chiunque sia allergico a uno o più costituenti, il cui elenco è riportato in calce al foglio informativo,  e il rinvio in caso di temperatura superiore ai 38°C, o se si sono ricevute negli ultimi tempi immunoglobuline,  derivati ematici o terapie immunosoppressive (8). E' permessa invece ugualmente la vaccinazione in fase mestruale, se è in atto una terapia estroprogestinica, e in concomitanza della vaccinazione con l'epatite B, testata già nella fase III di sperimentazione. E' opportuno inoltre chiarire che il vaccino non ha effetto terapeutico, ma è solo indicato in termini di prevenzione del cervicocarcinoma e i suoi precursori; mentre non ne è ancora consentito l'uso in gravidanza, che non deve intercorrere nella fase del ciclo vaccinale, anche se le premesse di alcune gravidanze incidentali verificatesi durante la fase sperimentale non hanno registrato eventi avversi significativi in merito a patologia gestazionale ed outcome neonatale.

BIBLIOGRAFIA

1. 1.    Asif M, Siddiqui A, Perry CM.: Recombinant quadrivalent Vaccine against HPV (6,11,16 and 18 types). Adis Drug profile. Drugs  66(9): 1263-71, 2006.
2. 2.    Harper D.M.: Prophylactic human papillomavirus vaccines to prevent cervical cancer: review of the phase II and III trials. Therapy: 5(3): 313-324, 2008.
3. 3.    ACIP (Advisory Committee on Immunization Practice) Recommendation. Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine. MMWR, March, 12  56:1-24, 2007.
4. 4    Brewer NT, Fazekas KI. Predictors of HPV vaccine acceptability: a theory-informed, systematic    review. Prev Med 3, Jun; 2 ahead on print, 2007.
5. 5    Biamonti A, Torresi MV: Il vaccine per l’ HPV: aspetti organizzativi ed esperienza di un Centro di vaccinazione nell’ambito della prevenzione primaria del cervicocarcinoma. Il patologo Clinico, J. Molec. Clin. Path. 2: 48-55, 2007.
6. Ferris Dg, Waller JL, Owen A, Smith J.: Midault women’s attitudes about receiving the prophylactic Human Papillomavirus Vaccine. J Low Gen Tract Dis  11(3): 166-172, 2007.
7. Bayas JM, Costas L, Munoz A: Cervical cancer vaccination: indication, efficacy and side effects. Gynecol. Oncol. June, 30 on print, 2008.
8. Olsson SE, Villa LL, Costa LR et al: Induction of immune memory following administration of
   a prophylactic quadrivalent human papillomavirus (HPV) types 6/11/16/18 VLP vaccine. Vaccine 25: 4931-4939, 2007.

Alberto Biamonti
Ospedale Cristo Re, Roma
Dipartimento Ginecologico e Materno Infantile
Centro di Vaccinazione HPV “Giovax”